بيمه درمان تكميلي به علت هزينه ها و پيامدهاي مالي ناشي از ضرورت معالجه هاي پزشكي طولاني يا

انجام اعمال جراحي داراي اهميت است و عليرغم توسعه كمي و كيفي سيستم خدمات رساني درماني سازمانهاي ذيربط از جمله سازمان خدمات درماني و تأمين اجتماعي ، از اهميت و ضرورت آن براي پاسخگوئي به نيازهاي درماني جامعه كاسته نشده است .
 
ماده اول :بيمه شدگان
بيمه شدگان عبارتندازكاركنان شاغل بيمه گزار(رسمي ،قراردادي ،پيماني ) كه بطورتمام وقت دراستخدام بيمه گزارمي باشندبه همراه اعضاي خانواده تحت تكفل آنان كه شامل همسردائمي ،فرزندان پدرومادرمي باشد.
1)پدرومادربيمه شده اصلي مشروط براينكه تحت تكفل وي بوده وداراي پوشش بيمه نزديكي ازبيمه گران اول به تبع بيمه شده اصلي باشدتحت پوشش اين بيمه نامه قرارميگيرند.
2)فرزندان ذكور حداكثرتاسن 20سالگي تمام ودرصورت اشتغال به تحصيل (دوره دانشگاهي ) تاسن 25سالگي تمام وبراي رشته هاي پزشكي تاسن 26 سالگي تمام (باارائه گواهي اشتغال به تحصيل ) وفرزندان اناث تازمان ازدواج مي توانند تحت پوشش اين بيمه نامه قرارگيرند.
3)شاغلين اناث نيز ميتوانند همسروفرزندان خودراطبق شرايط قرارداد بيمه نمايند.
4)فرزندان معلول ذهني وجسمي بيمه شدگان مي توانند بارعايت مفادقرارداد بدون درنظر گرفتن شرط سني تحت پوشش قرارگيرند.
5)بيمه شده اصلي چنانچه درطول مدت قرارداد فوت نمايدپوشش بيمه اي اعضاي خانواده متوفي وچنانچه بازنشسته گرددپوشش بيمه اي خودواعضاي خانواده وي مشروط به اعلام كتبي بيمه گزار وپرداخت حق بيمه ، تاپايان سال بيمه اي مي توان ادامه يابد.
6)كاركنان شاغل بيمه گزارواعضاي خانواده وافراد تحت تكفل آنان وقتي بيمه شده تلقي مي شوندكه ازتاريخ پوشش بيمه درمان در بيمه آسياداراي دفترچه بيمه ازسازمان تامين اجتماعي ،سازمان خدمات درماني وياسايرسازمان هاي مشابه باشند.

 ماده دوم :وظايف بيمه گزار
1)بيمه گزارموظف است مشخصات كامل بيمه شدگان راباذكر شماره رديف ، نام ونام خانوادگي ، شماره شناسنامه ، تاريخ تولد،نام پدرونسبت بابيمه شده اصلي رادرشروع قراردادبيمه تنظيم وبراي بيمه گرارسال نمايد.
تبصره: كليه افرادي كه درابتداي بيمه مي توانند بيمه شده تلقي شوندليكن اسامي آنان به بيمه گراعلام نگردد،حداكثرظرف مدت 30روزازتاريخ شروع قرارداد مي توانند به گروه بيمه شدگان اضافه گردند. درغيراينصورت تاپايان قرارداد به صورت اسامي بيمه شدگان اضافه نخواهندشد.
2)افزايش درگروه بيمه شدگان درطول مدت قرارداد ازقبيل افرادجديد الاستخدام ،انتقالي وكليه افرادي كه پس از شروع قرارداد تحت تكفل بيمه شدگان قرارمي گيرند(باستثناءافرادمندرج دربند1 ازماده اول ) وياكاهش درگروه بيمه شدگان ازقبيل افرادمستعفي ، اخراجي ،پايان خدمت ،طلاق ،فوت وخروخ ازكفالت راباذكرمشخصات جهت افزايش ياكاهش كتبابه اطلاع بيمه گربرساند.
3)حداكثرمدت اعلام افزايش درگروه بيمه شدگان 60 روزازتاريخ تغييرات مي باشد.به هرحال تاريخ شروع پوشش بيمه اي براي افرادي كه درطول مدت قرارداد بصورت اسامي بيمه شدگان اضافه خواهندشداولين روزماه بعدازتاريخ دريافت اعلام كتبي بيمه گزار، بارعايت مهلت تعيين شده خواهدبود
4)تاريخ حذف بيمه شدگان همان تاريخ قطع رابطه بيمه شدگان بابيمه گزارمي باشدكه حداكثرظرف مدت 2 روزمي بايست به بيمه گراعلام گردد. بديهي است اين دسته ازبيمه شدگان ازتاريخ قطع رابطه حق مطالبه هيچ گونه خسارتي رانخواهندداشت .
5)آن گروه ازبيمه شدگان كه صاحب فرزندمي شوند، حداكثر60 روزمهلت خواهندداشت تاازتاريخ تولد نوزاد طبق شرايط قرارداد درخواست پوشش بيمه رابهمراه تصويرشناسنامه نوزاد به بيمه گرتحويل نمايند. درغيراينصورت تاپايان قرارداد بصورت اسامي بيمه شدگان اضافه نخواهندشد.
تبصره :بيمه گزارمتعهداست كليه مدارك واطلاعات مرتبط بابيمه شدگان ازقبيل حكم كارگزيني ، چگونگي درمان ومعالجات و... رادرصورت تقاضاي بيمه گربه وي تسليم نمايد
6)مهلت ارائه صورت هزينه ها به بيمه گرحداكثرچهارماه تمام ازتاريخ تنظيم صورت حساب مي باشد. پس ازانقضاي مدت مذكور بيمه گرتعهدي نسبت به پرداخت خسارت نخواهد داشت .

هزينه هاي بيما رستاني و جراحي در موارد زير از شمول تعهد بيمه گر خارج مي باشد :
1-6- اعمال جراحي كه به منظور زيبائي انجام مي گيرد مگر اينكه ناشي از وقوع حوادث بيمه شده در طي مدت بيمه باشد .
2-6- عيوب مادرزادي كه قبل از انعقاد قرارداد بيمه مشخص بوده و بيمه گزار از آن مطلع شده باشد .
3-6- سقط جنين مگر در موارد ضروري طبق نظر پزشك .
4-6- ترك اعتياد .
5-6- خودكشي ، قتل و جنايت .
6-6- حوادث طبيعي مانند سيل ، زلزله و آتشفشان مگر در شرايط خصوصي به نحو ديگري توافق شده باشد .
7-6- جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ، اعتصاب ، قيام ، آشوب ، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظايم و انتظامي .
8-6- فعل و انفعالات هسته اي .
9-6- اتاق خصوصي و همراه مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج .
10-6- بيماري رواني يا سايكوتيك :‌منظور از بيماريهاي سايكوتيك آن دسته از بيماري هايي است كه بيمار نسبت به بيماري خويش بينش نداشته باشد .
11-6- داندانپزشكي مگر جراحي فك به علت وقوع حادثه تحت پوشش .
12-6- زايمان براي فرزند چهارم و بيشتر .
13-6- وسايل كمك توانبخشي از قبيل جوراب واريس ، لنز و سمعك ، شكم بند و لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه داروئي ندارد .
14-6- رفع عيوب انكساري چشم مگر در مواردي كه به تشخيص پزشكي معتمد بيمه گر نقص بينائي هر چشم 4ديوپتر يا بيشتر باشد .
تبصره: بيمه شده در انتخاب هر يك از بيمارستانهاي داخل كشور آزاد است و پس از پرداخت هزينه هاي مربوطه مي بايستي صورتحساب بيمارستان را به انضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام شده دريافت و به بيمه گر تسليم نمايد . در مواردي كه بيمه شده با معرفينامه بيمه گر از مراكز درماني طرف قرارداد استفاده كند صورتحساب بيمارستان اساس محاسبه هزينه هاي مورد تعهد خواهد بود در غير اينصورت هزينه هاي مربوط بر اساس قراردادهاي منعقده بيمه گر با بيمارستانهاي همتراز صورت خواهد گرفت .
 
لیست مراکزطرف قرارداد با بیمه تکمیلی 
   بیمارستان 

مدارک مورد نیاز جهت دریافت هزینه های درمانی